華鎣市人民醫(yī)院

污水處理站污泥清掏及廢物處置采購項(xiàng)目

競(jìng)爭(zhēng)性談判采購公告（第二次）

 

本項(xiàng)目采購人為華鎣市人民醫(yī)院，采購資金已落實(shí)，項(xiàng)目已具備采購條件?，F(xiàn)對(duì)該項(xiàng)目進(jìn)行邀請(qǐng)競(jìng)爭(zhēng)性談判采購，歡迎符合相關(guān)資質(zhì)條件的投標(biāo)人參加，現(xiàn)將有關(guān)事宜公布如下：

一、項(xiàng)目簡(jiǎn)介

1.項(xiàng)目名稱：華鎣市人民醫(yī)院污水處理站污泥清掏及廢物處置采購項(xiàng)目。

2.項(xiàng)目編號(hào)：HRY-CGK-202401-04

3.競(jìng)爭(zhēng)性談判內(nèi)容：

（1）華鎣市人民醫(yī)院化糞池及污水處理站的污泥進(jìn)行清掏；

對(duì)清掏過程產(chǎn)生的污泥（污泥屬HW01危險(xiǎn)廢物）脫水（含水率低于80%）、消毒、裝袋處理；負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)聯(lián)系具有處理HW01醫(yī)院污泥的專業(yè)資質(zhì)處理單位與醫(yī)院簽訂危險(xiǎn)廢物處置協(xié)議并辦理危險(xiǎn)廢物環(huán)保備案、轉(zhuǎn)移聯(lián)單等手續(xù)，確保清掏產(chǎn)生的污泥最終得到合法處置。

（2）負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)聯(lián)系具有處理HW49（包含在線監(jiān)測(cè)廢液、二甲苯、乙醇等）、HW03（廢棄麻醉藥品）專業(yè)資質(zhì)處理單位與醫(yī)院簽訂危險(xiǎn)廢物處置協(xié)議并辦理危險(xiǎn)廢物環(huán)保備案、轉(zhuǎn)移聯(lián)單等手續(xù)，確保在線監(jiān)測(cè)廢液最終得到合法處置。

4.競(jìng)爭(zhēng)性談判最高限價(jià)（單價(jià)）：

（1）污泥（清掏、脫水、消毒、裝袋、轉(zhuǎn)移、處置費(fèi)）15元/千克;

（2）HW03、HW49等廢液（轉(zhuǎn)移、處置費(fèi)）40元/千克。

5.服務(wù)期限：2024年3月31日前完成上述項(xiàng)目?jī)?nèi)容。

6.服務(wù)要求及競(jìng)爭(zhēng)性談判規(guī)則：見附件1。

二、資金來源

財(cái)政資金。

三、服務(wù)商確定辦法

根據(jù)醫(yī)院給出的最高限價(jià)，總報(bào)價(jià)最低者中標(biāo)。

四、合格服務(wù)商應(yīng)具備的資格條件

(一)符合《中華人民共和國政府采購法》第二十二條規(guī)定的條件：

1.具有獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任的能力；

2.具有良好的商業(yè)信譽(yù)和健全的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度；

3.具有履行合同所必需的設(shè)備和專業(yè)技術(shù)能力；

4.有依法繳納稅收和社會(huì)保障資金的良好記錄；

5.參加采購活動(dòng)前三年內(nèi)，在經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中沒有重大違法記錄。

(二)特殊資格條件及要求

1.需提供投標(biāo)企業(yè)有效的企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本、稅務(wù)登記證、組織機(jī)構(gòu)代碼證副本復(fù)印件蓋鮮章，（企業(yè)若已更換為三證合一的則提供營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件），其中營(yíng)業(yè)執(zhí)照上的經(jīng)營(yíng)范圍必須包含化糞池清掏，管道疏通；

2.法定代表人參加的需提供法定代表人身份證復(fù)印件蓋鮮章，委托代理人參加的須提供法定代表人授權(quán)委托書原件及委托代理人身份證復(fù)印件蓋鮮章；

3.本項(xiàng)目接受聯(lián)合體投標(biāo)，聯(lián)合體成員最多不超過3家單位，若牽頭單位為清掏公司，需提供與《危險(xiǎn)廢物經(jīng)營(yíng)許可證》、《危險(xiǎn)廢物道路運(yùn)輸證》核準(zhǔn)經(jīng)營(yíng)、運(yùn)輸危險(xiǎn)廢物類別的涵蓋本次服務(wù)所需HW01醫(yī)療廢物（841-003-01病理性廢物除外），HW03廢藥物、藥品，HW49其他廢物等運(yùn)輸及處置單位簽訂有效期內(nèi)的合作協(xié)議；

4.服務(wù)商出具的轉(zhuǎn)移聯(lián)單及處置地點(diǎn)需與響應(yīng)文件中合作協(xié)議的危廢處置單位一致；

5.本項(xiàng)目完成后驗(yàn)收資料需提供污泥清掏前、清掏中、清掏后的水印照片；危廢運(yùn)輸時(shí)的水印照片（需完整顯示車牌號(hào)）；危廢進(jìn)廠及準(zhǔn)備處置時(shí)的水印照片（需對(duì)應(yīng)運(yùn)輸車牌號(hào)及危廢處置單位約定的處置點(diǎn)），確保最終得到合法處置；

6.服務(wù)商需自有吸污凈化車，需提供名下有效期內(nèi)清掏車輛的購買發(fā)票及行駛證；

7.服務(wù)商需具有有限空間作業(yè)服務(wù)企業(yè)資質(zhì)證書或個(gè)人有限空間作業(yè)證書（個(gè)人證書需提供其本人在投標(biāo)企業(yè)近三個(gè)月參保證明）。

五、報(bào)名要求及其它

1.報(bào)名時(shí)必須提供單位介紹信原件（蓋鮮章）、法定代表人授權(quán)代表人委托書原件（蓋鮮章）、營(yíng)業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位法人證書復(fù)印件（蓋鮮章）、報(bào)名人身份證復(fù)印件（蓋鮮章）及聯(lián)系方式，否則視為無效報(bào)名。報(bào)名單位及數(shù)量，采購單位在本項(xiàng)目開標(biāo)前予以保密。須現(xiàn)場(chǎng)報(bào)名。

2.報(bào)名時(shí)間：2024年2月28日至2024年3月1日上午8∶00—12∶00，下午14：30—17：00（節(jié)假日除外）。

3.報(bào)名地點(diǎn)：華鎣市人民醫(yī)院綜合樓1樓采購科（華鎣市望月街27號(hào)）。

4.競(jìng)爭(zhēng)性談判時(shí)間、地點(diǎn):

時(shí)間：另行通知;

地點(diǎn)：另行通知。

六、質(zhì)疑和澄清

投標(biāo)人對(duì)公告有異議，應(yīng)在發(fā)布公告之日起 3 日內(nèi)，以書面形式向華鎣市人民醫(yī)院提出，并提供相應(yīng)的法律法規(guī)依據(jù)和事實(shí)依據(jù)，采購人不接受猜測(cè)性的、無法律法規(guī)和事實(shí)依據(jù)的質(zhì)疑。投標(biāo)人在規(guī)定時(shí)間內(nèi)沒有提出質(zhì)疑，則表示對(duì)招標(biāo)公告的完全接受，不得在開標(biāo)過程中對(duì)招標(biāo)公告提出質(zhì)疑。

采購人可以對(duì)招標(biāo)公告進(jìn)行澄清、補(bǔ)遺或更正，并在“廣安公共資源交易網(wǎng)上發(fā)布”網(wǎng)站進(jìn)行公告，投標(biāo)人應(yīng)自行查看并獲取該項(xiàng)目相關(guān)的澄清、補(bǔ)遺或更正內(nèi)容，投標(biāo)人未及時(shí)上網(wǎng)查閱、下載相關(guān)內(nèi)容造成的后果自負(fù)。

七、競(jìng)爭(zhēng)性談判公示

1.競(jìng)爭(zhēng)性談判公示時(shí)間：2024年2月28日至2024年3月  1日。

八、競(jìng)爭(zhēng)性談判方式

采購人指定地點(diǎn)現(xiàn)場(chǎng)談判，采用最低評(píng)標(biāo)價(jià)法。

九、發(fā)布公告的媒介

本談判公告在廣安公共資源交易網(wǎng)上發(fā)布。

十、競(jìng)爭(zhēng)性談判聯(lián)系方式

1.電話：0826-4822127；

2.聯(lián)系人：向先生、賀先生。

附件：1. 華鎣市人民醫(yī)院污水處理站污泥清掏及廢物處置采購項(xiàng)目服務(wù)要求及競(jìng)爭(zhēng)性談判規(guī)則

2. 報(bào)價(jià)函、報(bào)價(jià)表、承諾函及服務(wù)商基本情況表

                                華鎣市人民醫(yī)院

                                  2024年2月28日     

 

附件1

華鎣市人民醫(yī)院污水處理站污泥清掏及廢物處置采購項(xiàng)目服務(wù)要求及競(jìng)爭(zhēng)性談判規(guī)則

 

一、商務(wù)技術(shù)需求

1.需要相應(yīng)的清掏處置方案。

2.需具有清掏糞池和污水處理站清掏專用車輛。

3.總體要求：污水管道疏通、化糞池清掏、污泥固化處理， 1 項(xiàng)，將處理后的污泥裝袋密封并標(biāo)識(shí)，放置到醫(yī)院內(nèi)指定存放點(diǎn)并堆碼整齊。處理后污泥達(dá)到第三方醫(yī)療危廢處置公司的回收要求。

4. 將處理后的污泥按照危險(xiǎn)廢物和醫(yī)療廢物專用包裝袋、容器和警示標(biāo)志標(biāo)準(zhǔn)要求裝桶（袋）密封并標(biāo)識(shí)，放置到醫(yī)院內(nèi)指定存放點(diǎn)并堆碼整齊。

5.協(xié)助醫(yī)院聯(lián)系有HW01、HW03、HW49資質(zhì)的危險(xiǎn)廢物公司與采購人簽訂轉(zhuǎn)運(yùn)（具備醫(yī)院所有化學(xué)性廢液回收處置的資質(zhì)）及處置合同，并辦理相關(guān)環(huán)保手續(xù)。

二、安全管理要求及法律責(zé)任（實(shí)質(zhì)性要求）

1、服務(wù)商須承擔(dān)在本項(xiàng)目實(shí)施過程中所發(fā)生的所有安全事故責(zé)任、法律責(zé)任和賠償責(zé)任。包括：其聘用的所有工作人員勞動(dòng)用工安全事故；因操作不規(guī)范等因素造成的安全責(zé)任事故；與本項(xiàng)目相關(guān)的其他安全事故”。

2、在清掏化糞池過程中，若發(fā)生安全事故，無論大小，全由服務(wù)商負(fù)全責(zé)。

3、負(fù)責(zé)清掏化糞池，管道、窨井等相關(guān)區(qū)域，服務(wù)商進(jìn)入醫(yī)院施工應(yīng)服從采購人的時(shí)間安排，嚴(yán)格遵守醫(yī)院的規(guī)章制度。

4、服務(wù)商自行負(fù)責(zé)將化糞池內(nèi)的糞渣及垃圾按照相關(guān)規(guī)定全部打包外運(yùn)，無遺撒、遺漏現(xiàn)象。負(fù)責(zé)打掃施工現(xiàn)場(chǎng)內(nèi)周邊環(huán)境衛(wèi)生，并按環(huán)保要求進(jìn)行消毒處理。

5、服務(wù)商在化糞池清理過程中，如給采購人造成環(huán)境破壞，服務(wù)商應(yīng)當(dāng)恢復(fù)原狀，造成經(jīng)濟(jì)損失的應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)賠償。

6、服務(wù)商在清理過程中，應(yīng)當(dāng)采取相應(yīng)的安全防范措施，不得影響醫(yī)院的正常工作。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

二、招投標(biāo)規(guī)則

為保證本次招標(biāo)工作的順利進(jìn)行和中標(biāo)單位的供應(yīng)質(zhì)量，同時(shí)杜絕惡意低價(jià)中標(biāo)的事情發(fā)生，特制定如下規(guī)則：

1.各投標(biāo)人請(qǐng)將報(bào)價(jià)函、報(bào)價(jià)表和承諾函文件單獨(dú)密封包裝并單獨(dú)遞交，并標(biāo)注上項(xiàng)目名稱、投標(biāo)人名稱（要求以上文件都蓋鮮章）。

2.投標(biāo)人供應(yīng)的服務(wù)必須符合國家相關(guān)規(guī)定和醫(yī)院要求。

3.投標(biāo)（報(bào)價(jià)）者應(yīng)堅(jiān)持實(shí)事求是的原則，認(rèn)真核算成本（包括稅費(fèi)等所有費(fèi)用），做到合理報(bào)價(jià)。

4.本次招標(biāo)報(bào)價(jià)最低者中標(biāo)。（采取低價(jià)中標(biāo)方式，投標(biāo)申請(qǐng)人通過資格審查且報(bào)價(jià)最低者中標(biāo)。由評(píng)審小組發(fā)起再次報(bào)價(jià)，供應(yīng)商以各自的第一輪報(bào)價(jià)作為最高限價(jià)進(jìn)行第二次報(bào)價(jià)，直至決出最低報(bào)價(jià)為止。請(qǐng)各投標(biāo)人自備2份以上報(bào)價(jià)表（第   次）并加蓋鮮章）。

5.投標(biāo)人現(xiàn)場(chǎng)提供資料并要求密封包裝（包括資格響應(yīng)文件正副本各1套、技術(shù)響應(yīng)文件正副本各1套、法人身份證復(fù)印件等資料，委托人參加投標(biāo)需提供法人代表委托書原件及被委托人身份證復(fù)印件，以上資料均要求加蓋鮮章）。

6、合同履行期間，如果不能滿足該項(xiàng)目供

貨要求，項(xiàng)目款不予結(jié)算，且列入醫(yī)院服務(wù)商黑名單，不再允許參加醫(yī)院組織的招標(biāo)活動(dòng)。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件2

一、報(bào)價(jià)函

華鎣市人民醫(yī)院 （采購人名稱）：

1.我方全面研究了“華鎣市人民醫(yī)院污水處理站污泥清掏及廢物處置采購項(xiàng)目 ”談判文件，決定參加貴單位組織的本項(xiàng)目談判采購。

2.我方自愿按照談判文件規(guī)定的各項(xiàng)要求向采購人提供所需貨物，首輪總報(bào)價(jià)為        。

3.一旦我方成交，我方將嚴(yán)格履行政府采購合同規(guī)定的責(zé)任和義務(wù)。

4.我方同意本談判文件依據(jù)《四川省政府采購當(dāng)事人誠信管理辦法》（川財(cái)采〔2015〕33號(hào)文件）對(duì)我方可能存在的失信行為進(jìn)行懲戒。

5.我方為本項(xiàng)目提交的資格性響應(yīng)文件正本1份，副本1份；技術(shù)及服務(wù)響應(yīng)文件正本1份，副本1份。

6.我方愿意提供貴單位可能另外要求的，與談判報(bào)價(jià)有關(guān)的文件資料，并保證我方已提供和將要提供的文件資料是真實(shí)、準(zhǔn)確的。

7.本次談判，我方遞交的響應(yīng)文件有效期為采購文件規(guī)定起算之日起     天。

 

服務(wù)商名稱（蓋單位公章）：          

法定代表人或授權(quán)代表（簽字）：

通訊地址：

郵政編碼：

聯(lián)系電話：

傳    真：

日    期：    年  月  日

 

二、報(bào)價(jià)表（首輪）

序號(hào)	項(xiàng)目名稱	報(bào)價(jià)服務(wù)商	服務(wù)內(nèi)容	數(shù)量	單價(jià) （元/千克）	報(bào)價(jià) （數(shù)量*單價(jià)）	備注
1	華鎣市人民醫(yī)院污水處理站污泥清掏及廢物處置采購項(xiàng)目		污泥（清掏、脫水、消毒、裝袋、轉(zhuǎn)移、處置費(fèi)）	5000千克			數(shù)量為我院預(yù)估量，根據(jù)實(shí)際發(fā)生量進(jìn)行結(jié)算，若實(shí)際發(fā)生量小于預(yù)估數(shù)量，結(jié)算單價(jià)以此報(bào)價(jià)為準(zhǔn)，若實(shí)際發(fā)生量超過預(yù)估數(shù)量，結(jié)算單價(jià)不得超過此報(bào)價(jià)。
2			HW03、HW49等廢液（轉(zhuǎn)移、處置費(fèi)）	450千克
3	總報(bào)價(jià)

注：1.報(bào)價(jià)不得超過最高限價(jià)，否則按無效處理。

2.報(bào)價(jià)均用人民幣表示，所報(bào)的價(jià)格即為履行合同的固定價(jià)格。運(yùn)輸、檢驗(yàn)、稅金和保險(xiǎn)等費(fèi)用以及談判文件規(guī)定的其他費(fèi)用均應(yīng)包含在報(bào)價(jià)中。

 

服務(wù)商名稱（蓋單位公章）：      

法定代表人或授權(quán)代表（簽字）：

日    期：      年     月    日

三、報(bào)價(jià)表（第     次）

序號(hào)	項(xiàng)目名稱	報(bào)價(jià)服務(wù)商	服務(wù)內(nèi)容	數(shù)量	單價(jià) （元/千克）	報(bào)價(jià) （數(shù)量*單價(jià)）	備注
1	華鎣市人民醫(yī)院污水處理站污泥清掏及廢物處置采購項(xiàng)目		污泥（清掏、脫水、消毒、裝袋、轉(zhuǎn)移、處置費(fèi)）	5000千克			數(shù)量為我院預(yù)估量，根據(jù)實(shí)際發(fā)生量進(jìn)行結(jié)算，若實(shí)際發(fā)生量小于預(yù)估數(shù)量，結(jié)算單價(jià)以此報(bào)價(jià)為準(zhǔn)，若實(shí)際發(fā)生量超過預(yù)估數(shù)量，結(jié)算單價(jià)不得超過此報(bào)價(jià)。
2			HW03、HW49等廢液（轉(zhuǎn)移、處置費(fèi)）	450千克
3	總報(bào)價(jià)

注：1．服務(wù)商自行打印此表格，攜帶單位公章做好談判過程中（輪次）現(xiàn)場(chǎng)（第二次/最后）報(bào)價(jià)準(zhǔn)備。  

2．報(bào)價(jià)均用人民幣表示，所報(bào)的價(jià)格即為履行合同的固定價(jià)格。運(yùn)輸、檢驗(yàn)、稅金和保險(xiǎn)等費(fèi)用以及談判文件規(guī)定的其他費(fèi)用均應(yīng)包含在報(bào)價(jià)中。

3.最后報(bào)價(jià)不得高于對(duì)該項(xiàng)目之前的報(bào)價(jià)，否則按無效處理。

服務(wù)商名稱（蓋單位公章）：      

法定代表人或授權(quán)代表（簽字）：

日    期：       年    月   日

四、承諾函

華鎣市人民醫(yī)院 （采購人名稱）：

我單位作為本次采購項(xiàng)目的服務(wù)商，根據(jù)采購文件要求，現(xiàn)鄭重承諾如下：

 一、在參加本項(xiàng)目前三年內(nèi)，在政府采購及招標(biāo)活動(dòng)中無不良行為記錄，在經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中無重大違法違規(guī)記錄。若我公司虛假承諾，將自行承擔(dān)由此帶來的一切后果（如取消成交資格、沒收保證金、法定時(shí)間內(nèi)禁止參與政府采購活動(dòng)等）。

二、具備《中華人民共和國政府采購法》第二十二條第一款和本項(xiàng)目規(guī)定的條件：

（一）具有獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任的能力；

（二）具有良好的商業(yè)信譽(yù)和健全的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度；

（三）具有履行合同所必需的設(shè)備和專業(yè)技術(shù)能力；

（四）有依法繳納稅收和社會(huì)保障資金的良好記錄；

（五）參加政府采購活動(dòng)前三年內(nèi)，在經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中沒有重大違法記錄；

（六）法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他條件。

三、參加本次采購活動(dòng)，如對(duì)采購文件有異議，已經(jīng)在談判截止時(shí)間屆滿前依法進(jìn)行維權(quán)救濟(jì)，不存在對(duì)采購文件有異議的同時(shí)又參加談判以求僥幸成交或者為實(shí)現(xiàn)其他非法目的的行為。

四、參加本次采購活動(dòng)，不存在與單位負(fù)責(zé)人為同一人或者存在直接控股、管理關(guān)系的其他服務(wù)商參與同一合同項(xiàng)下的政府采購活動(dòng)的行為。

五、參加本次采購活動(dòng)，不存在和其他服務(wù)商在同一合同項(xiàng)下的采購項(xiàng)目中，同時(shí)委托同一個(gè)自然人、同一家庭的人員、同一單位的人員作為代理人的行為。

六、如果有《四川省政府采購當(dāng)事人誠信管理辦法》（川財(cái)采〔2015〕33號(hào)）規(guī)定的記入誠信檔案的失信行為，將在響應(yīng)文件中全面如實(shí)反映。

七、響應(yīng)文件中提供的能夠給予我單位帶來優(yōu)惠、好處的任何材料資料和技術(shù)、服務(wù)、商務(wù)等響應(yīng)承諾情況都是真實(shí)的、有效的、合法的。

八、如本項(xiàng)目評(píng)審過程中需要提供樣品，則我公司提供的樣品即為成交后將要提供的成交產(chǎn)品，我公司對(duì)提供樣品的性能和質(zhì)量負(fù)責(zé)，因樣品存在缺陷或者不符合采購文件要求導(dǎo)致未能成交的，我單位愿意承擔(dān)相應(yīng)不利后果。

九、我單位承諾未被納入法院、工商行政管理部門、稅務(wù)部門、銀行認(rèn)定的失信名單且在有效期內(nèi)，或者在前三年政府采購合同履約過程中及其他經(jīng)營(yíng)活動(dòng)履約過程中沒有未依法履約被有關(guān)部門處罰（處理）的情形，否則我公司本次報(bào)價(jià)、成交作無效處理。

本單位對(duì)上述承諾的內(nèi)容事項(xiàng)真實(shí)性負(fù)責(zé)。如經(jīng)查實(shí)上述承諾的內(nèi)容事項(xiàng)存在虛假，我單位愿意接受以提供虛假材料謀取成交追究法律責(zé)任。

承諾人（服務(wù)商）名稱（蓋章）：     

法定代表人或授權(quán)代表（簽字）：                

日  期:  

附：1．國家政府采購網(wǎng)政府采購嚴(yán)重違法失信行為記錄名單截圖資料（加蓋服務(wù)商印章）；

2．全國企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)官網(wǎng)查詢的經(jīng)營(yíng)異常信息和嚴(yán)重違法信息截圖資料（加蓋服務(wù)商印章，事業(yè)單位參與不提供）；

3．信用中國網(wǎng)信用信息截圖資料（加蓋服務(wù)商印章）。

備注：服務(wù)商提供政府采購嚴(yán)重違法失信行為記錄名單截圖資料、經(jīng)營(yíng)異常信息、嚴(yán)重違法信息截圖資料及信用中國網(wǎng)信用信息截圖資料的真實(shí)性以評(píng)審委員會(huì)在評(píng)審現(xiàn)場(chǎng)查詢?yōu)闇?zhǔn)。成交服務(wù)商若提供虛假信息資料，將取消其參與談判資格，談判保證金不予退還，并按相關(guān)規(guī)定予以處理。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

五、服務(wù)商基本情況表

服務(wù)商名稱
注冊(cè)地址				郵政編碼
聯(lián)系方式	聯(lián)系人			聯(lián)系電話
	傳  真			網(wǎng)  址
組織結(jié)構(gòu)
法定代表人	姓名			聯(lián)系電話
成立時(shí)間
企業(yè)資質(zhì)等級(jí)
營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)
注冊(cè)資金
開戶銀行
賬  號(hào)
經(jīng)營(yíng)范圍
備注

 

服務(wù)商名稱（蓋單位公章）：        

法定代表人或授權(quán)代表（簽字或蓋章）：

日    期：    年    月    日